VALUTAZIONE DEL RISCHIO IN AMBITI SPECIFICI

• PRATICA RADIOLOGICA NEL SETTORE ODONTOIATRICO

• TC VOLUMETRICA CONE BEAM

• PRATICA RADIOLOGICA IN VETERINARIA

• CONTROLLI NON DISTRUTTIVI RADIOLOGICI (CND-R) 

PRATICA RADIOLOGICA NEL SETTORE ODONTOIATRICO

La professione odontoiatrica rappresenta nell’ambito medico, una specialità che può essere considerata, per alcuni aspetti, unica.

L’odontoiatra, infatti, svolge oltre all’attività di diagnosi anche un’ampia tipologia di prestazioni, che richiedono l’utilizzo di apparecchiature di supporto molto sofisticate come ad esempio la TAC dentale e la TC Cone Beam.

La detenzione e l’utilizzo di apparecchi a raggi X, in tutti i settori sanitari, segue procedure definite dal D. Lgs 101/20. Queste prevedono, per gli apparecchi tipici della diagnostica (tra i 50 ed i 150 kV di tensione anodica), la semplice notifica preventiva d’inizio e cessazione di pratica radiologica. Considerando che nella maggior parte delle Regioni le leggi locali rendono obbligatorio avere in ogni studio/ambulatorio odontoiatrico almeno un apparecchio radiografico e visto che la tensione di funzionamento di tubi radiogeni usati in odontoiatria non è mai inferiore 50 kV, l’odontoiatria rientra a pieno titolo nel campo di applicazione del citato D. Lgs. 101/20.

L’utilizzo di apparecchiature radiologiche in ambito odontoiatrico comporta, inevitabilmente, anche un rischio di esposizione per gli operatori a radiazioni ionizzanti.

La protezione dalle radiazioni ionizzanti per i soggetti che a vario titolo utilizzano le medesime in ambito professionale è normata dal D. Lgs 101/20.

Nella sezione Prevenzione e protezione sono riportate le principali definizioni introdotte dal D.Lgs 101/20 (scaricabile nella sezione NORMATIVA).

er la tutela dell’esposizione dei lavoratori alle radiazioni ionizzanti (artificiali e naturali), è in vigore il D.Lgs. 101/2020 che ha modificato l'art. 180 comma 3 del D.Lgs. 81/08 come segue: "la protezione dei lavoratori dalle radiazioni ionizzanti è disciplinata, nel rispetto dei principi di cui al Titolo I, dalle disposizioni speciali in materia".

Il D.Lgs.101/20 specifica inoltre, all’art. 2 comma 4, che in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, per quanto non espressamente previsto in tema di radiazioni ionizzanti dal decreto stesso, si applica il Decreto Legislativo 81/08 .

In particolare l’art. 109 del D.Lgs. 101/20 (obblighi dei datori di lavoro, dirigenti e preposti) al comma 5 stabilisce che la relazione redatta dall’esperto di radioprotezione per la valutazione e la prevenzione dell’esposizione di lavoratori e popolazione a seguito della esecuzione della pratica radiologica, costituisce il documento di cui all'articolo 28, comma 2, lettera a), del decreto legislativo del 9 aprile 2008, n. 81, per gli aspetti relativi ai rischi di esposizione alle radiazioni ionizzanti ed è munita di data certa in qualsiasi modo attestata, nel rispetto dell’articolo 28, comma 2, del decreto legislativo n. 81 del 2008.

Al seguente link è possibile consultare la “guida pratica per l'inizio di una nuova attività RI in ambito odontoiatrico” , elaborata al fine di supportare gli addetti al settore nella progettazione e gestione della pratica radiologica secondo quanto previsto dalla Normativa vigente. 

Nel 2017 il MInistero della salute ha pubblciato il documento LINEE GUIDA PRATICA RADIOLOGICA ODONTOIATRICA IN ETA' EVOLUTIVA  con  lo scopo di aiutare il sanitario nella scelta delle metodiche diagnostiche disponibili, garantendo altresi? il minimo rischio di esposizione a radiazioni ionizzanti per il paziente, nel rispetto del principio di ottimizzazione della pratica prescritto dalla vigente normativa in materia di radioprotezione del paziente. Si fa presente che sulla base della vigente normativa  di radioprotezione del paziente il rischio radiologico  e' giustificato solo quando è comprovato il beneficio - in termini di appropriatezza della scelta terapeutica -  ottenibile dall'impiego di una tecnica che comporta l'esposizione del paziente a radiazioni ionizzanti rispetto a metodiche diagnostiche alternative. Le apparecchiature radiologiche prese in considerazione sono i radiografici per endorali, gli ortopantomografi, i cefalometri e le Cone Beam Computed Tomography (CBCT).

TC volumetrica “cone beam”

PREMESSE

L’obiettivo che si vuole perseguire con le seguenti indicazioni operative è quello di fornire raccomandazioni per assicurare ai pazienti appropriate e adeguate prestazioni  connesse all’uso della tecnologia  TC volumetrica “cone beam”, in attuazione di quanto disposto dalla vigente normativa, al fine di evitare la possibilità di esecuzione di esami inappropriati o non ottimizzati.

Descrizione della tecnologia

La TC volumetrica “cone beam” è una particolare apparecchiatura di Tomografia Computerizzatacaratterizzata dall’acquisizione di tutto il volume da indagare in una unica rotazione del complesso sorgente radiogena-rivelatore grazie a un rivelatore ad ampio sviluppo bidimensionale, che in passato era costituito da un IB (intensificatore di brillanza), sostituito, in seguito, in quasi tutte le apparecchiature, da un rivelatore allo stato solido.

Il rivelatore può avere una superficie rotonda o rettangolare di varie dimensioni. Sono ora in uso apparecchi con campi di acquisizione che variano da un diametro massimo di circa 30 cm a pochi cm quadrati di superficie.

Questo tipo di apparecchiatura è stata all’origine sviluppata in ambito radioterapico, in tempi recenti ha avuta una rapida diffusione, nel campo della diagnostica odonto-maxillo-facciale. Altre applicazioni sono state sviluppate su sistemi radiologici con “arco a C“ in ambito ortopedico o angiografico-interventistico.

Attualmente le TC volumetriche “cone beam” hanno la loro principale applicazione e diffusione come apparecchiature dedicate allo studio delle strutture odonto-maxillo-facciali

Rischi di esposizione e qualità radiologica

Per ogni esposizione alle radiazioni ionizzanti, sussiste il rischio di possibili lesioni cellulari e del DNA, che se non riparate possono determinare conseguenze più o meno gravi delle funzioni cellulari e manifestarsi nel singolo individuo dopo tempi variabili in relazione alla quantità di radiazioni assorbite e delle modalità con cui le radiazioni stesse sono state somministrate. Possono derivarne  effetti sia di tipo deterministici,  legati al superamento  di un valore soglia , sia effetti di tipo stocastici, che sebbene indipendenti da un valore soglia, risultano  essere, come probabilità di insorgenza, in relazione diretta con la dose, mentre in relazione  alla possibile  gravità degli effetti e ai tempi di manifestazione degli stessi  sono indipendente dalla dose ricevuta e possono manifestarsi dopo tempi molto lunghi, come avviene per gli effetti ereditari o per lo sviluppo di neoplasie.

Per poter effettuare una stima del rischio complessivo legato ad effetti stocastici viene utilizzata una grandezza dosimetrica definita come dose efficace, misurata in Sievert (Sv). La riduzione  dei rischi connessi alle esposizioni mediche a radiazioni ionizzanti prescritte nel d.lgs. 101/2020 (precedentemente nel d.lgs  187/2000) poggia sul divieto di esposizione non giustificate e sul principio  di ottimizzazione, secondo il quale tutte le dosi dovute a esposizione mediche, ad esclusione delle procedure radioterapeutiche, devono essere mantenute al livello più basso ragionevolmente ottenibile, tale principio di ottimizzazione riguarda in particolare  la scelta delle attrezzature, l’appropriatezza rispetto all’informazione diagnostica o al risultato terapeutico da conseguire, il controllo di qualità, l’esame e la valutazione delle dosi o delle attività somministrate al Paziente e l’ottenimento delle stesse informazioni diagnostiche con tecniche senza il ricorso alle radiazioni ionizzanti o con dose radiante inferiore .

La tecnica TC volumetrica “cone beam”, grazie alla maggior capacità di risoluzione dei rivelatori utilizzati e all’elevato contrasto intrinseco delle strutture ossee, consente di ottenere immagini di buona qualità di tali strutture, con dosi somministrate al paziente inferioria quelle impartite abitualmente, con i parametri convenzionali, dalle apparecchiature TC tradizionali (a parità di volume irradiato da 5 a 20 volte inferiore). Correttamente pertanto la tecnica TC volumetrica “cone bean” non risulta basata sull’utilizzo di apparecchiature a bassa dose ma sfrutta piuttosto metodologie a bassa dose, ovviamente limitate nella loro possibilità di utilizzazione nello studio delle parti molli, in relazione al loro basso contrasto naturale e nell’effettuazione di misure della densità in modo accurato, a causa della ridotta efficienza dei rivelatori utilizzati, con una ridotta risoluzione di contrasto. 

In particolare la dose efficace assorbita dai pazienti sottoposti ad esame odontoiatrico mediante TC volumetrica “cone beam” (esame CBCT) risulta essere significativamente superiore a quella assorbita nel caso di esami panoramici con ortopantomografo o cefalometrici, come si evince in proposito dalla allegata tabella, in cui sono presentati i valori di dose efficace tipici per le procedure radiologiche dentali riportati dall’Agenzia Internazionale per l’Energia Atomica.

Da quanto sopra esposto risulta evidente come, al fine dell’utilizzo della tecnica “cone beam”  sia richiesta preliminarmente un’attenta analisi dei suoi vantaggi e limitazioni e come non possano essere minimizzati i rischi di esposizione alle radiazioni ionizzanti utilizzate, prendendo erroneamente a presupposto che la dose da essi impartita possa essere considerata trascurabile, in quanto nei principi  che stanno alla base  della radioprotezione nessuna dose è di per sé trascurabile, potendo solo essere considerata tale unicamente al rapporto rischio/beneficio valutato, per cui, tenuto conto anche dell’ampia variabilità della dose efficace impartita dalle diverse tecniche utilizzate, diventa fondamentale una scelta ottimizzata della tecnica impiegata.

La tecnica TC volumetrica “cone beam” deve pertanto essere gestita solamente da personale qualificato, opportunamente formato e con adeguata esperienza, come richiesto dal D.lgs 101/20, ai fini della ottimizzazione dell’esame. 

REGOLE OPERATIVE TC Volumetrica cone beam”

L’utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche “cone beam” è di norma prerogativa dell’attività specialistica radiologica.

Le specifiche competenze del medico specialista radiologo, coadiuvato dal tecnico sanitario di radiologia medica, garantiscono infatti:

• la corretta esecuzione dell’indagine (precisione nel posizionamento, scelta dei migliori parametri di esposizione e di volume indagato) con garanzia di applicazione delle norme di radioprotezione e di rispetto dei principi di giustificazione e di ottimizzazione;
• l’utilizzazione di conoscenze diagnostiche radiologiche specifiche nella elaborazione e nella strutturazione di un report professionale;
• una diagnosi strutturata e completa.

Nel caso di utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche “cone beam”in attività radiodiagnostiche occasionali, complementari alla propria attività professionale da parte del medico chirurgo specialista o dell’odontoiatra, per lo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentali propri della disciplina, appare di tutta evidenza  che non possono in nessun caso essere effettuati esami per conto di altri sanitari, pubblici o privati, né essere redatti  o rilasciati referti radiologici in quanto l’utilizzo di apparecchiature radiodiagnostiche in via complementare risulta essere ammesso  limitatamente  alle sole condizioni prescritte dalla vigente normativa.

In via generale pertanto sono da ritenere esclusi dalla possibilità di esecuzione in via complementare tutti gli accertamenti diagnostici svincolati da esigenze funzionali di ausilio per specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina specialistica. L’uso di tecnologie di supporto, utilizzanti radiazioni ionizzanti è ammesso esclusivamente a condizione che risultino soddisfatte tutte le previsioni fissate dalla vigente normativa.

Le Raccomandazioni ministeriali per l’impiego corretto delle apparecchiature TC volumetriche “Cone beam (CBCT)” (G.U. Serie Generale n.124 del 29 maggio 2010), che si applicano fino alla pubblicazione delle pertinenti linee guida per le procedure inerenti le pratiche radiologiche clinicamente sperimentate e standardizzate (art. 161, comma 1 del D. Lgs 101/2020), assegnano di fatto all’odontoiatra la possibilità di utilizzare la CBCT nel caso in cui questa attività presenti le seguenti tre caratteristiche: contestualità, integrazione e non dilazionabilità.

Possono ritenersi giustificate ed ammesse solo quelle pratiche complementari che, per la loro caratteristica di poter costituire un valido ausilio diretto ed immediato per lo specialista, presentino il requisito sia funzionale che temporaledi essere “contestuali”, ”integrate” ed “indilazionabili” rispetto allo svolgimento di specifici interventi di carattere strumentale propri della disciplina.

Dovendosi intendere a tal fine, secondo l’uso comune della lingua, per contestuale tutto quello che avviene nell’ambito della prestazione stessa ed ad essa rapportabile, il requisito di “contestualità”, pertanto nella pratica complementare, interessa sia l’ambito temporale in cui si sviluppa la prestazione strumentale specialistica, sia anche l’ambito funzionale necessario al soddisfacimento delle finalità della stessa prestazione specialistica.

Funzionalmente l’uso della pratica complementare dovrà essere connotata dall’essere un elemento di ausilio alla prestazione stessa, in quanto in grado di apportare elementi di miglioramento o arricchimento conoscitivo, utili a completare e/o a migliorare lo svolgimento dello stesso intervento specialistico di carattere strumentale.

Ulteriore requisito richiesto per legittimare l’esecuzione di accertamenti radiodiagnostici complementari è rappresentato inoltre  dalla necessaria  condizione che la pratica complementare, per risultare utile ed efficace, deve risultare funzionalmente non dilazionabile in tempi successivi rispetto all’esigenza di costituire un ausilio diretto ed immediato al medico specialista o all’odontoiatra per l’espletamento della procedura specialistica stessa (dovendo  come prescritto risultare “indilazionabile”).

A completamento, è opportuno evidenziare che l’attività complementare non è solamente quella odontoiatrica, ma può anche interessare gli otorinolaringoiatri e altri specialisti che possono utilizzare le CBCT in relazione alla loro specifica attività.

In riferimento a tematiche correlate strettamente a quanto sopra esplicitato, si evidenzia che la Direzione Generale per la tutela delle condizioni di lavoro presso il Ministero del Lavoro ha precisato nel 2005, con una specifica nota tecnica di parere, che è sufficiente il possesso del titolo di odontoiatra per un utilizzo lecito dell’ortopantomografo (OPT), attrezzatura per la quale possono - parimenti alla CBCT - avanzarsi i dubbi in merito alla sussistenza dei tre requisiti che definiscono l’attività complementare: tale parere va citato esclusivamente a significare un “precedente” a livello di atto di indirizzo emanato da una Autorità Competente Statale, da porre evidentemente in luce, ma che non esima dal continuare valutazioni e riflessioni approfondite sulla natura della pratica radiologica di cui trattasi.

Le Raccomandazioni Ministeriali prescrivono che l’effettuazione dell’esame per attività complementare deve essere assicurata da parte del medico specialista o dell’odontoiatra opportunamente formato ed esperto, o anche del TSRM, ma solo limitatamente agli aspetti pratici di esecuzione. Ora, mentre il percorso di formazione delle figure professionali della radioprotezione quali lo specialista in fisica medica e l’esperto di radioprotezione è oggettivamente codificato, apparirebbe opportuno da un lato determinare un metodo chiaro e trasparente per garantire e valutare un grado di preparazione adeguato all’odontoiatra che voglia utilizzare la cone beam, dall’altro sarebbe evidentemente opportuno pretendere anche al TSRM professionalmente coinvolto uno specifico percorso formativo - didattico. Le Raccomandazioni del Ministero prevedono una specifica formazione continua nell’utilizzo della tecnologia (NOTA BENE: ai sensi dell’art.162 del D. Lgs 101/2020 non vige più la periodicità quinquennale prevista dal D. Lgs. 187/2000 per i professionisti coinvolti nelle esposizioni mediche, ma la formazione in radioprotezione viene inserita anche per i medesimi nel programma ECM, che dovrà essere assorbito, per una quota parte dei crediti, da insegnamenti attinenti il campo di applicazione delle stesse esposizioni mediche): non risulta che, in generale, nei corsi di aggiornamento tradizionalmente attivati in materia venga con sistematicità prevista la trattazione specifica della CBCT.

Per quanto attiene invece le problematiche di rapporti professionali esistenti tra le figure di radioprotezione, in particolare modo centrata sulla definizione dei requisiti professionali utili a poter sottoscrivere il giudizio di una prova di controllo qualità, l’art. 163 comma 9 del D. Lgs. 101/2020 testualmente recita “i soggetti che abbiano esercitato documentata attività di controllo di qualità delle apparecchiature radiologiche ai sensi dell’articolo 7, comma 13, del D. Lgs. 187/00, possono continuare a svolgere detta attività, previa comunicazione all’organo di vigilanza”. Tale problematica si reitera nel caso della CBCT, anche alla luce delle linee guida ministeriali, nelle quali si fa riferimento alla “verifica periodica della dose somministrata e della qualità delle immagini, che deve essere effettuata avvalendosi della collaborazione di un esperto in fisica medica (ovvero uno specialista in fisica medica o equipollente ai sensi del D. Lgs. 101/2020, ovvero secondo quanto significato dal combinato disposto della definizione ivi contenuta e dalla norma transitoria di cui all’art.159 comma 16) nell’ambito del programma di garanzia della qualità”.

La Circolare del Ministero della Salute del 6/9/2012 chiarisce il senso del termine “avvalendosi” in quanto esprime il parere secondo cui “è necessario conferire un incarico scritto e non verbale all’esperto in fisica medica (specialista in fisica medica come individuato ai sensi del decreto anche alla luce della norma transitoria già in precedenza citata)”, che viene in tal modo investito del compito della verifica della dose somministrata e della qualità delle immagini.

In queste valutazioni di pertinenza dello specialista in fisica medica l’esperto di radioprotezione non può esercitare alcun ruolo e alcuna responsabilità, fatta eccezione - e con le limitazioni a cui si è già fatto riferimento - per l’esecuzione dei controlli di qualità, sebbene la giurisprudenza vede in materia pronunciamenti, anche del TAR, contrastanti fra loro.

La Circolare ministeriale all’uopo emendata, unitamente in particolare alla sentenza del TAR del 23/06/2009, ha di fatto aperto il fianco, da un lato a configurare il rapporto tra datore di lavoro e specialista in fisica medica come più stringente in quanto codificato da incarico dato obbligatoriamente in modo critto, dall’altro al poter affidare all'esperto in radioprotezione con “vecchia iscrizione” la possibilità di estendere la propria responsabilità operativa dai soli controlli di qualità fino anche ai test di accettazione.

INDICAZIONI OPERATIVE PRATICHE

L’utilizzo delle apparecchiature TC volumetriche “cone beam” deve prevedere quanto segue:

• Piena giustificazione dell’esame.
• Tutti gli esami effettuati in attività di radiodiagnostica di ausilio al medico specialista o all’odontoiatra devono risultare giustificati singolarmente, e pertanto devono essere stati correttamente valutati i potenziali benefici al paziente rispetto ai possibili danni, a seguito di tale valutazione i vantaggi devono risultare  superiori ai rischi, tenendo  anche conto del possibile uso alternativo di tecniche che comportano una minore esposizione a radiazioni ionizzanti. 
• Obbligo di preventiva acquisizione del consenso informato scritto.
• In tale documento devono essere in modo facilmente comprensibile e chiaro portati a conoscenza del paziente i rischi connessi all’esposizione a fronte dei benefici attesi nonché le altre informazioni riguardanti la giustificazione della pratica e indicata la dose che verrà somministrata. Una copia del consenso informato, sottoscritto dal paziente, dovrà essere consegnata controfirmata dal medico specialista o dall’odontoiatra al paziente quale utile promemoria in relazione ad altri possibili accertamenti radiologici e l’originale dovrà essere conservata agli atti dal medico specialista o dall’odontoiatra.
• Deve essere assicurata adeguata archiviazione e conservazione cartacea e/o informatica del consenso informato per un periodo non inferiore a 5 anni.
• Devono essere assicurate l’archiviazione e la conservazione per un adeguato periodo non inferiore a 5 anni di tutte le immagini realizzate con l’apparecchiatura (anche se di prova o per i controlli di funzionalità, di qualità ecc....).
• Devono essere assicurate la registrazione e archiviazione su apposito registro, anche su supporto informatico, di tutti gli esami eseguiti, al fine di consentire le valutazioni delle esposizioni ai sensi del D.lgs 101/20, nonché i relativi controlli da parte degli organi di vigilanza. Il numero totale delle esposizioni registrate dovrà corrispondere alla somma delle esposizioni risultante dal contatore dell’apparecchiatura.
• Deve essere assicurata, a richiesta, la consegna al Paziente dell’iconografia completa dell’esame (anche in formato digitale) per eventuale comparazione con esami precedenti o successivi, oltre che per valutazioni da parte di altri specialisti.
• L’effettuazione dell’esame per attività radiodiagnostica complementare dovrà essere assicurata direttamente da parte del medico specialista o dall’odontoiatra, opportunamente formato ed esperto, o per quanto riguarda gli aspetti pratici di esecuzione dell’indagine avvalendosi di TSRM.
• Deve essere assicurata la verifica periodica della dose somministrata e della qualità delle immagini avvalendosi della collaborazione di un esperto di fisica medica nell’ambito del programma di garanzia della qualità.
• Le Raccomandazioni del Ministero prevedono una specifica formazione continua nell’utilizzo della tecnologia (NOTA BENE: ai sensi dell’art.162 del D. Lgs 101/2020 non vige più la periodicità quinquennale prevista dal D. Lgs.187/2000 per i professionisti coinvolti nelle esposizioni mediche, ma la formazione in radioprotezione viene inserita anche per i medesimi nel programma ECM, che dovrà essere assorbito, per una quota parte dei crediti, da insegnamenti attinenti il campo di applicazione delle stesse esposizioni mediche): non risulta che, in generale, nei corsi di aggiornamento tradizionalmente attivati in materia venga con sistematicità  prevista la trattazione specifica della CBCT.

L’impiego sempre più frequente di apparecchiature radiologiche anche da parte di medici non specialisti in radiologia richiede da parte degli organi territorialmente competenti  del Servizio Sanitario nazionale una attenta e puntuale  vigilanza sulle sorgenti di radiazioni ionizzanti connesse ad esposizioni mediche,sull’adozione di adeguati programmi di garanzia della qualità, sulla avvenuta  registrazione e conservazione dei dati, quale efficace deterrente per assicurare un uso sempre giustificato ed ottimizzato, e per scoraggiare esecuzioni inappropriate di esami radiologici  che, qualora non siano assicurate le necessarie misure protettive, sono in grado di provocare indebiti rischi alle persone e alla collettività, oltre che rappresentare uno spreco inaccettabile di risorse.

PRATICA RADIOLOGICA IN VETERINARIA 

L’utilizzo di tecniche diagnostiche facenti uso di radiazioni ionizzanti ha visto notevolmente accrescere nell’ultimo ventennio le loro applicazioni anche in ambito veterinario, un settore il cui sviluppo è andato, in generale, via via aumentando con il crescere dell’attenzione e della cura dell’uomo nei confronti del mondo animale. La motivazione principale è la crescita esponenziale del possesso dei cosiddetti “animali d’affetto”, per lo più cani e gatti, che molto spesso diventano parte integrante del contesto familiare in cui vengono presi in adozione.

Inoltre, deve essere considerato l’utilizzo delle apparecchiature diagnostiche sugli animali per sperimentazione scientifica, consentita in Italia e in Europa nel rispetto di severe legislazioni e accordi internazionali, necessaria per la sperimentazione e la produzione di nuovi farmaci, per lo studio delle malattie e per la messa a punto di nuovi metodi di diagnosi e protocolli di cura. a quello dell’uomo.

L’utilizzo delle radiazioni ionizzanti è stato esteso, nel campo veterinario, anche alla cura di molte patologie tumorali (radioterapia) e in procedure chirurgiche (radiologia interventistica).

Quest’ultimo ambito di utilizzo rappresenta, probabilmente, lo scenario più critico per la radioprotezione dei lavoratori a causa degli elevati valori di esposizione. In radiologia interventistica, infatti, l’esposizione dei lavoratori è strettamente correlata a quella del paziente che nel caso specifico corrisponde all’animale, il quale rappresenta la sorgente principale di esposizione per chi opera nelle sue vicinanze.

Infine, negli ultimi anni, si sta diffondendo anche l’utilizzo di metodiche diagnostiche di medicina nucleare quali la tomografia ad emissione di positroni (PET) e la scintigrafia. Tali applicazioni consentono lo studio funzionale di organi e strutture biologiche, nonché la diagnosi di varie patologie, come quelle neoplastiche, attraverso la somministrazione in vivo di radio farmaci.

Per la tutela dell’esposizione dei lavoratori alle radiazioni ionizzanti (artificiali e naturali), è in vigore il D.Lgs. 101/2020 che ha modificato l'art. 180 comma 3 del D.Lgs. 81/08 come segue: "la protezione dei lavoratori dalle radiazioni ionizzanti è disciplinata, nel rispetto dei principi di cui al Titolo I, dalle disposizioni speciali in materia". Il D.Lgs.101/20 specifica inoltre, all’art. 2 comma 4, che in materia di tutela della salute e sicurezza nei luoghi di lavoro, per quanto non espressamente previsto in tema di radiazioni ionizzanti dal decreto stesso, si applica il Decreto Legislativo 81/08 . In particolare l’art. 109 del D.Lgs. 101/20 (obblighi dei datori di lavoro, dirigenti e preposti) al comma 5 stabilisce che la relazione redatta dall’esperto di radioprotezione per la valutazione e la prevenzione dell’esposizione di lavoratori e popolazione a seguito della esecuzione della pratica radiologica, costituisce il documento di cui all'articolo 28, comma 2, lettera a), del decreto legislativo del 9 aprile 2008, n. 81, per gli aspetti relativi ai rischi di esposizione alle radiazioni ionizzanti ed è munita di data certa in qualsiasi modo attestata, nel rispetto dell’articolo 28, comma 2, del decreto legislativo n. 81 del 2008.

Alcune peculiarità di questo settore derivano dalla minore qualità degli apparecchi che spesso sono dismessi dalle diagnostiche sanitarie e dal minor controllo previsto dalle norme di legge per questo uso. In generale non è da ritenersi giustificata, contrariamente a quanto avviene nella  diagnostica per scopo medico, l’esposizione diretta al fascio di radiazioni da parte di persone del pubblico o di lavoratori. Pertanto si può considerare buona pratica radiografare soltanto animali sedati. Tuttavia per condizioni particolari, giustificate nella prassi veterinaria, laddove non è possibile ricorrere a dispositivi meccanici di contenimento, può essere necessaria la presenza di personale addetto alla contenzione. Se ciò avviene abitualmente (es. displasia dell’anca) dovrà essere individuato un operatore da considerare esposto e, come tale, addestrato sulle corrette procedure lavorative da adottare ai fini della protezione e fornito dei necessari dispositivi di prevenzione individuale. E’ invece da scoraggiare l’indicazione di adibire alla contenzione persone del pubblico, contrariamente a quanto avviene per la radiologia medica. Altra particolare pratica da sottoporre ad attento processo giustificativo è la radiografia con portatili su animali di grossa stazza, per i quali il rischio legato all’anestesia dell’animale può non essere accettato dal proprietario e far propendere per la necessità di contenzione, da verificare ancora secondo corrette procedure radioprotezionistiche.

E’ comunque necessario che nella valutazione ex art. 61 l'esperto qualificato valuti l'esposizione della persona che dovrà tenere fermo l'animale, sia che si tratti di lavoratore che di persona del pubblico, tenendo conto, in quest'ultimo caso, anche della possibilità di esposizioni ripetute (art. 99 D.lgs 230/95).

Nella sezione Prevenzione e protezione sono riportate le principali definizioni introdotte dal D.Lgs101/20 (scaricabile nella sezione NORMATIVA).

Al seguente link è possibile consultare la “guida pratica per l'inizio di una nuova attività RI in ambito veterinario”, elaborata al fine di supportare gli addetti al settore nella progettazione e gestione della pratica radiologica secondo quanto previsto dalla Normativa vigente.

CONTROLLI NON DISTRUTTIVI RADIOLOGICI (CND-R) 

DESCRIZIONE E RISCHI RADIOPROTEZIONISTICI

DOCUMENTAZIONE

PROGRAMMAZIONE

LISTA DI CONTROLLO 

DOCUMENTAZIONE controlli non distruttivi radiologici (CND-R)

Comunicazione in cui la ditta esecutrice i CND-R informa almeno 15 giorni prima dell’inizio delle attività gli Enti di Controllo territorialmente competenti (DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE DELLA ASL, Ispettorato del Lavoro, ARPA, VVFF, UNMIG, Capitaneria di Porto) circa il trasporto e la detenzione temporanea di sorgenti radiogene ed evidenza della relativa ricezione;

 Nulla Osta per l’utilizzo e la detenzione di fonti radiogene rilasciato dall’Autorità Competente (Prefettura o Ministero)

 Nulla Osta al trasporto di sostanze radioattive o dichiarazione di trasporto mediante vettore autorizzato

Lettera di incarico dell’Esperto di Radioprotezione  (ERP)

Lettera accettazione incarico da parte Esperto di Radioprotezione 

Lettera di incarico del Medico Autorizzato 

 Lettera accettazione incarico da parte Medico Autorizzato.

 Relazione dell’Esperto di Radioprotezione  sulla sorveglianza ambientale di radioprotezione delle zone controllate e sorvegliate

Eventuali comunicazioni dell’Esperto di Radioprotezione (ERP) al datore di lavoro in relazione ai provvedimenti da adottare per assicurare la sorveglianza fisica dei lavoratori e della popolazione;

Procedura per la gestione delle sorgenti radiogene redatta dall’Esperto qualificato

Procedura per la gestione delle emergenze redatta dall’Esperto qualificato riportante le modalità per gestire:

• sorgenti che non riescono ad essere richiamate nel contenitore schermante;
• sorgenti coinvolte in esplosioni o incendi;
• danni ai contenitori delle sorgenti

Dichiarazione firmata dall’Esperto Qualificato e dal Datore di Lavoro riportante il nominativo dell’eventuale Delegato dell'Esperto Qualificato, incaricato dell'esecuzione di mansioni strettamente esecutive nell’ambito dell’attività programmate presso il sito oggetto del CND-R

Nominativi del personale classificato "Esposto" che eseguirà i CND-R

Certificato di idoneità medica alla mansione per i suddetti lavoratori (per i lavoratori classificati A ha validità semestrale) 

PROGRAMMAZIONE CND-R 

Prima dell’inizio delle attività, il Datore di Lavoro dell’azienda/cantiere ove viene svolto il CDR deve:

Verificare i documenti elencati alla sezione documentazione  presentati dalla ditta esecutrice i CND-R al momento dell’accesso al sito; 

Verificare accuratamente assieme alla ditta esecutrice i CND-R, se la planimetria ove verranno effettivamente svolte le attività CND-R coincide con quanto indicato nell’ambito della documentazione di radioprotezione redatta dall’Esperto Qualificato. Qualora vengano evidenziate difformità rilevanti ai fini della radioprotezione dovrà essere richiesto l’aggiornamento della valutazione e delle procedure di radioprotezione da adottare in situ da parte dell’Esperto Qualitficato della ditta incaricata dei CND-R

Definire, assieme alla ditta esecutrice i CND-R, un programma delle attività secondo le indicazioni riportate nella relazione di radioprotezione redatta dall’EQ; nella programmazione occorre tenere presente che le attività devono essere realizzate preferibilmente fuori dal normale orario di lavoro e in luoghi distanti da aree presidiate dai lavoratori e, se necessario, dopo averne ottenuto l’evacuazione. L'accesso alle Zone delimitate durante le esposizioni dovrà essere consentito esclusivamente al PERSONALE CLASSIFICATO ai fini della radioprotezione.

 Nel caso in cui vengano realizzati CND-R in luoghi distanti meno di 20 metri da aree presidiate si rende necessario  l’utilizzo di collimatori e di schermi in piombo posizionati dietro le lastre radiografiche;

Programmare una  efficace sorveglianza affinche' nessuna persona del pubblico, o comunque non classificata esposta, acceda alle zone classificate durante le prove. 

LISTA DI CONTROLLO 

(dal confronto con documento redatto a cura dell’ EQ o delegato ditta CND-R) 

Ditta esecutrice CND-R 

Ragione Sociale - Sede - ove verranno svolti i CND-R?

 Motivazione esecuzione CND-R?

Periodo previsto per esecuzione CND-R : da_______ a________ (data ed ora) 

Sorgente Radioattiva utilizzata Attività (Bq)?

Caratteristiche tubo radiogeno – KV mA Coefficiente di output normalizzato: (mGy/h)/mA 

Zona delimitata (metri)?

Verifica rispondenza PLANIMETRIA ED INDIVIDUAZIONE OBIETTIVI SENSIBILI

Modalità di corretta recinzione dell’area in cui verranno eseguiti i CND-R: assicurarsi che tutti gli accessi sia principali che secondari siano stati interdetti e evidenziati mediante segnaletica di radioprotezione

Verifica dell'attuazione di  efficace sorveglianza affinche' nessuna persona del pubblico, o comunque non classificata esposta, acceda alle zone classificate durante le prove.

 Tempo esposizione previsto (min)

Dose prevista all’esterno recinzione (micro Sv)  

Massimo rateo di Dose previsto all’esterno recinzione (micro Sv/h (limite 20 micro Sv/h) 

Dotazione di strumenti di monitoraggio  di radiazioni portatili, in grado di eseguire misure nel range compreso tra 0.5 micro Sv/h e 10 milli Sv/h e dotati di certificato di taratura 

Dotazione di un Kit per le emergenze contenente almeno: schermature di emergenza, pinze lunghe almeno 1,5 m , un contenitore schermato di emergenza, segnaletica di radioprotezione, nastri colorati da utilizzarsi per la delimitazione di zone controllate, un estintore, segnaletica luminosa 

Registrazione dati relativi ai CND-R eseguiti (da compilare a cura ERP o delegato ditta CND-R) 

Esposizioni iniziate in data_____ /ore  Numero di esposizioni?_____

Esposizioni terminate  in data___ /ore 

durata complessiva esposizioni (min) 

Calcolo dell’equivalente di dose ambientale integrato alla recinzione(μSv )?

Massimo rateo di equivalente di dose ambientale misurato alla recinzione durante le esposizioni (μSv /h)