E.2 Gli effetti avversi sulla salute dovuti a radiazione solare sono oggetto di riconoscimento di malattia professionale?

NOZIONE ASSICURATIVA DI MALATTIA PROFESSIONALE: malattia causata dal lavoro o ad esso correlata che si differenzia dall’Infortunio sul Lavoro in quanto la causa lesiva agisce con modalità diluita nel tempo e non cronologicamente concentrata. Riguardo al rapport causale (alla luce delle considerazioni della Corte Costituzionale e della Corte di Cassazione11), è stato ribadito che tale rapporto deve essere diretto ed efficiente, fatta salva, comunque, la possibilità del concorso di fattori causali extralavorativi, concorso che può rappresentare, in determinate condizioni, un fattore di potenziamento del rischio lavorativo aumentandone l’efficacia lesiva12. Ovviamente il concetto di rischio lavorativo è da intendere non solo come “nocività delle lavorazioni in cui si sviluppa il ciclo produttivo aziendale” ma anche come quello più ampio riconducibile a tutte le condizioni in cui è prestata l’attività, in altri termini “all’organizzazione del lavoro”11.

In ambito di tutela assicurativa INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro) dal 2008, anno di entrata in vigore delle Nuove Tabelle delle Malattie Professionali nell’Industria e nell’Agricoltura, emanate con il DM 9 aprile 200813, i tumori cutanei non melanocitici, ossia gli epiteliomi (ovvero carcinomi) delle sedi fotoesposte e le cheratosi attiniche, sono stati inseriti nelle Tabelle delle malattie professionali (si vedano le Tabelle E2.1 e E2.2).

Le Tabelle delle malattie professionali sono tabelle di legge con finalità assicurativa, che includono liste di malattie per le quali vige la presunzione legale dell’origine lavorativa, ossia la presunzione del nesso di causalità tra la malattia e la lavorazione svolta. Rappresentano uno strumento giuridico elaborato e periodicamente aggiornato sulla base di evidenze scientifiche e dati epidemiologici.

L’inserimento delle neoplasie cutanee fotoindotte nelle nuove Tabelle delle malattie professionali ha rappresentato un enorme passo in avanti per la loro tutela assicurativa14,15.

Le Nuove Tabelle delle malattie professionali, una per l’Industria e una per l’Agricoltura (DM 9 aprile 2008), sono strutturate in 3 colonne: nella prima colonna sono elencate le malattie raggruppate per agente causale (agenti fisici, agenti chimici, etc), nosologicamente definite ed identificate secondo la codifica internazionale delle malattie alla decima revisione (ICD-10), nella seconda colonna, per ciascuna malattia, sono indicate le lavorazioni che espongono all’agente causale, nella terza colonna è precisato il periodo massimo di indennizzabilità dall’ eventuale abbandono della lavorazione a rischio. Affinché operi la presunzione legale di origine della patologia denunciata sono dunque necessari tre requisiti: 1) che la malattia presentata dal lavoratore sia tra quelle indicate nella prima colonna;2) che vi sia stata adibizione sistematica ed abituale ad una delle lavorazioni elencate nella seconda colonna; 3) che non sia stato superato il periodo massimo di indennizzabilità. La presunzione del nesso di causalità è secondo le regole iuris una presunzione ”relativa”, ossia che ammette la prova contraria da parte dell’Istituto assicuratore, che potrà concretizzarsi in diverse circostanze: dimostrando che il lavoratore era stato addetto in maniera sporadica o occasionale alla mansione o alla lavorazione tabellata, che il lavoratore sia stato esposto all’agente patogeno connesso alla lavorazione tabellata in misura non sufficiente a causare la patologa, che la malattia sia riconducibile ad altra causa di origine extra-lavorativa.

Nell’ottica di non limitare la tutela assicurativa esclusivamente alle malattie professionali elencate nelle apposite Tabelle, la Corte Costituzionale con la sentenza n. 179 del 18 febbraio 1988, ha introdotto nell’ordinamento italiano il cosiddetto sistema misto, che fa salve le Tabelle con le loro peculiarità, ma nello stesso tempo estende la tutela a tutte le malattie delle quali il lavoratore sia in grado di provare l’origine professionale. Pertanto anche malattie non elencate nelle Tabelle o contratte nell’esercizio o a causa di lavorazioni diverse da quelle ivi previste o manifestatesi dopo il periodo massimo di indennizzabilità, possono essere tutelate dall’ INAIL, purché se ne dimostri l’origine professionale: in tal caso l’onere della prova spetta al lavoratore che, oltre a dimostrare di avere la malattia e di essere stato esposto al rischio, deve provare l’esistenza del nesso di causa. Di fatto l’Istituto assicuratore assume un ruolo attivo nella ricostruzione degli elementi probatori del nesso eziologico sia sul versante del rischio che medico legale, nel caso delle malattie non tabellate16.Le Nuove Tabelle delle malattie professionali nell’Industria e nell’Agricoltura, approvate con DM 9 aprile 2008 e che hanno sostituito quelle del 1994 (DPR 336/94), sono state elaborate a conclusione dei lavori di aggiornamento delle tabelle precedenti, svolti da parte della Commissione scientifica, così come espressamente stabilito dall’art. 10 del D.lgs. 38/200017. Sono state individuate 85 voci per l’Industria e 24 per l’Agricoltura rispetto alle 58 e 27 in precedenza identificate. L’ampliamento delle voci inserite nella tabella dell’Industria è da ricondurre alla definizione più puntuale degli agenti chimici, delle malattie dell’apparato respiratorio e all’individuazione di nuovi fattori di rischio. La contrazione delle voci presenti nella tabella dell’Agricoltura ha risentito, invece, dell’eliminazione di alcuni agenti chimici non più in uso e di una nuova modalità di raggruppamento delle malattie e dei fattori di rischio ad esse riferiti.

Ciò premesso analizziamo le voci tabellari di interesse specifico per le malattie professionali da esposizione alle radiazioni solari. Alla voce 84 della Tabella per l’Industria (Tabella E.2.1) nella prima colonna sono state inserite le “Malattie causate dalle radiazioni UV comprese le radiazioni solari” e, tra queste, sono elencate alla sottovoce a) le cheratosi attiniche (L57.0); alla sottovoce b) gli epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte (C44) e alla sottovoce c) Altre malattie causate dalla esposizione alle radiazioni UV comprese le radiazioni solari (ICD-10 da specificare).

Tabella E.2.1. Estratto della Tabella delle malattie professionali nell’ Industria allegata al Decreto del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale del 9 aprile 2008 (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008).

La sottovoce c) “altre malattie” è stata inserita nelle Nuove Tabelle delle malattie professionali per la maggior parte degli agenti causali, al fine di non produrre un arretramento di tutela del lavoratore18 In essa è possibile infatti ricomprendere altre patologie, nel caso specifico della cute o dell’apparato oculare, aggiuntive rispetto a quelle nosologicamente definite nelle sottovoci precedenti, patologie che la letteratura scientifica dovesse ritenere riconducibili allo stesso agente causale con un elevato grado di probabilità, desumibile da dati scientifici ed epidemiologici, nelle more dell’aggiornamento periodico delle tabelle stesse. Come specificato nella circolare Inail n.47 del 24 luglio 2008. “In concreto nella valutazione di queste patologie spetta alla scienza medica definire, in base ai criteri da essa ritenuti affidabili (primi tra tutti i dati epidemiologici) i nessi eziologici, rilevanti anche sul piano giuridico, tra gli agenti causali e le diverse malattie che potenzialmente ne derivano (cfr. Corte di Cassazione, sentenza n. 8310/91)”. In questa sottovoce potranno pertanto essere ricomprese patologie quali esempio la fotodermatite da contatto fotoallergica o fototossica (L56) o la cataratta da radiazioni UV (H26.9).

Nella seconda colonna sono elencate le lavorazioni da considerarsi tabellate, distinte in:

1) Lavorazioni che espongono alle radiazioni UV, sottintendendo da fonti artificiali (es. saldatura ad arco, foto-polimerizzazione, sterilizzazione con UV, etc.). Il legislatore non indica specifiche attività lavorative per l’UV artificiale: per tali lavorazioni il riferimento è il documento ICNIRP del 20076 adottato nelle linee guida ISPESL 200919. Gli aspetti assicurativi relativi alle malattie professionali da esposizione a sorgenti UV artificiali sono affrontati nella sezione ROA;

2) Lavorazioni che espongono alle radiazioni solari in questo caso invece viene fatto riferimento a 4 situazioni lavorative che sono ’’lavori in stabilimenti balneari, a bordo di navi, in cantieri di edilizia stradale, in cave e miniere a cielo aperto’’.

È noto che le attività lavorative svolte “outdoor” che espongono a radiazioni solari sono molte altre (si veda la FAQ C.1). Per le malattie contratte in lavorazioni non comprese in tabella non opera la presunzione ope legis del nesso causale, ma per alcune attività che possono comportare un elevato rischio di esposizione a radiazioni solari quali muratore, carpentiere, operai portuali, etc. se è dimostrato che la lavorazione è stata svolta in modo non occasionale (dunque una idonea e prolungata esposizione al rischio) il riconoscimento non si potrà negare in base ai principi giurisprudenziali elaborati per le malattie non tabellate.

Riguardo al periodo massimo di indennizzabilità dalla cessazione dell’attività lavorativa, per le cheratosi attiniche è stato fissato a 2 anni, pertanto se la malattia viene denunciata oltre 2 anni dall’abbandono della lavorazione a rischio, il lavoratore dovrà esibire documentazione sanitaria che attesti che la manifestazione della malattia è avvenuta entro il termine previsto. Se la malattia si è effettivamente manifestata oltre i termini tabellari sarà trattata come non tabellata.

Per gli epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte il periodo massimo di indennizzabilità è invece illimitato. Per tutte le patologie neoplastiche professionali elencate nelle Nuove Tabelle delle malattie professionali il periodo massimo di indennizzabilità è stato abolito. Non esiste pertanto un limite di tempo per la denuncia di un epitelioma cutaneo delle sedi fotoesposte, dopo l’avvenuta cessazione dell’attività lavorativa, per poterlo considerare tabellato e dunque fruire della presunzione legale di origine.

Le stesse patologie sono state inserite nella Tabella dell’Agricoltura alla voce 19, ovviamente solo come Malattie causate da radiazioni solari, con le stesse sottovoci: a) cheratosi attiniche (L57.0); b) epiteliomi cutanei delle sedi fotoesposte (C44); c) Altre malattie causate dalla esposizione alle radiazioni solari (ICD-10 da specificare) (Tabella E2.2). A differenze dell’Industria, nella seconda colonna non sono elencate lavorazioni specifiche ma “lavorazioni svolte prevalentemente all’aperto”. Con l’avverbio "prevalentemente" il legislatore, nell’ottica di non restringere la tutela assicurativa a specifiche mansioni, vuole indicare che l’attività lavorativa all’aperto deve essere svolta con modalità sistematica ed abituale, prolungata nel tempo, quindi non sporadica né occasionale. I periodi massimi di indennizzabilità sono gli stessi indicati nella Tabella per l’Industria.

L’inclusione nelle Tabelle delle malattie professionali delle malattie causate da radiazioni solari ed in particolare dei tumori cutanei non melanocitici è stata coerente con acquisizioni scientifiche consolidate e recentemente confermate20-26.

Tabella E.2.2. Estratto della tabella delle malattie professionali nell’Agricoltura allegata al Decreto del Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale del 9 aprile 2008 (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008).

Il melanoma cutaneo da esposizione lavorativa a radiazioni UV, incluse le solari, non risulta incluso nelle Tabella delle malattie professionali né per l’Industria né per l’Agricoltura, tuttavia in virtù del citato sistema misto, tale neoplasia potrà essere denunciata all’INAIL ed eventualmente, qualora ne sia provata l’origine lavorativa, tutelata dall’Istituto assicuratore come malattia professionale non tabellata, con onere della prova a carico del lavoratore.

La tutela assicurativa INAIL nei confronti dei lavoratori affetti da malattia professionale, avviene attraverso l’erogazione di prestazioni sanitarie ed economiche. Al riconoscimento della malattia professionale segue infatti l’accertamento dei postumi e la valutazione del danno biologico29, effettuata sulla base delle tabelle delle menomazioni. L’indennizzo in capitale è previsto per le menomazioni valutate tra il 6% e il 15%, quello in rendita per le menomazioni superiori al 15%. L’indennizzo viene determinato, dopo l’applicazione della tabella delle menomazioni, attraverso la tabella di indennizzo del danno biologico. L’indennizzo in capitale è indipendente dal reddito, varia in relazione all’età dell’assicurato, cresce con l’aumentare del grado della menomazione ed è uguale per i due generi, secondo il recente adeguamento avvenuto con Determina del Presidente n.2 del 9 gennaio 2019. I nuovi importi riportati nella tabella dell’indennizzo in capitale, espressi in euro, derivano dalla ponderazione delle tabelle precedenti, che erano distinte per genere e prevedevano importi maggiori per le femmine rispetto ai maschi. L’indennizzo in rendita è costituito da una quota calcolata secondo i criteri dell’indennizzo del danno biologico, maggiorata di una quota ulteriore calcolata proporzionalmente al reddito dell’assicurato 28,29.